השאלון הוא שיתוף הפעולה הראשון של משרד הרווחה עם "פורום מיכל סלה", באמצעות הילמ"ה ובסיוע ג'וינט-אלכא.
 
שאלון אנונימי של משרד הרווחה שמטרתו לסייע לבחון באופן עצמאי את מצב הסיכון במערכת יחסים זוגית שלך או של בן או בת משפחה. 
השאלון נכתב ע"י מומחים ובסיומו יתקבל משוב לגבי רמת הסיכון והמלצות לפעולה.
*שאלון זה לא מחליף הערכת מסוכנות ע"י איש מקצוע מומחה.
השאלון פעיל בשפות העברית, אנגלית, ערבית, רוסית ואמהרית.